Alamat Kantor

Plaza Simatupang Lt.3 Jl. TB. Simatupang Raya No. 47A Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

Pendaftaran Online Swab Covid

informed consent

PEMERIKSAAN TEST COVID-19

Saya menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan uji cepat/rapid test antigen SARS covid-19 atau pemeriksaan RT PCR SARS Cov-19 dan menyetujui hasil pemeriksaan tersebut akan dikirim ke pihak Dinas Kesehatan.

Lokasi


Data Pasien


Pemeriksaan PCR


Keluhan saat ini :*(Wajib diisi)

Kegiatan dalam 14 terakhir :*(Wajib diisi)

Kontak Langsung dengan Penderita Covid-19 :*(Wajib diisi)

Keperluan melakukan pemeriksaan :*(Wajib diisi)

Tanda Tangan :*(Wajib diisi)